| Solicitud de Seguro de accidentes personales para motociclistas |
Mediante este formulario puede efectuar la solicitud del seguro de accidentes personales. Diligencie la información solicitada
Cualquier inquietud favor comunicarse al teléfono 3002106332 - Jaime Guerrero o al (1)8051635
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DATOS DEL TOMADOR
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Nombre
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Tipo doc.
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N° Documento
Número de documento
de identificación |
DATOS DEL ASEGURADO |
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Nombre *
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Apellidos *
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Tipo doc. *
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N° Documento *
Número de documento de identificación |
Sexo *
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Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) *
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Estado civil *
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Dirección *
Dirección de Residencia |
Ciudad *
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Departamento *
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Teléfono *
Teléfono de Residencia
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Email *
Email Personal |
Celular
Teléfono Celular |
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DATOS DE LA EMPRESA
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Nombre *
Nombre de la Empresa donde labora o Empresa Personal |
Profesión *
Profesíon del asegurado |
Ciudad *
Ciudad donde labora |
Dirección *
Dirección Comercial |
Teléfono *
Teléfono comercial |
Email
Email Comercial |
Ocupación actual *
Labor dentro de la Compañía |
Otras ocupaciones *
Otras ocupaciones diferentes a las desempeñadas en la Empresa |
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BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
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La suma de los porcentajes debe ser el 100%
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Nombres y apellidos *
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Parentesco *
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Porcentaje(%) *
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Nombres y apellidos *
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Parentesco *
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Porcentaje(%) *
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Nombres y apellidos *
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Parentesco *
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Porcentaje(%) *
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Nombres y apellidos *
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Parentesco *
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Porcentaje(%) *
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PLANES DE SEGUROS
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| Escoja el plan de seguros que más se ajuste a sus necesidades
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COBERTURAS
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Plan 1
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Plan 2
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Plan 3
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FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA
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25.000.000
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50.000.000
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75.000.000
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INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
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25.000.000
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50.000.000
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75.000.000
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ENFERMEDADES GRAVES (ANTICIPO)
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12.500.000
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25.000.000
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37.500.000
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ANEXO DE RENTA CLINICA
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Plan 1
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Plan 2
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Plan 3
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RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
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30.000
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60.000
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80.000
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DOBLE INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
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60.000
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120.000
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160.000
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RENTA DIARIA POST HOSPITALARIA IGUAL NUMERO DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN MÁXIMO 10 DÍAS Y POR MATERNIDAD MÁXIMO TRES DÍAS
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30.000
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60.000
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80.000
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CIRUGÍA AMBULATORIA
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30.000
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60.000
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80.000
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ACCIDENTES PERSONALES
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Plan 1
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Plan 2
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Plan 3
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FALLECIMIENTO ACCIDENTAL
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25.000.000
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50.000.000
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75.000.000
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INHABILITACIÓN TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE
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25.000.000
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50.000.000
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75.000.000
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RENTA MENSUAL PARA GASTOS DEL HOGAR DURANTE 12 MESES POR FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y/O INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE
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100.000
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200.000
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300.000
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RENTA MENSUAL PARA GASTOS DE ESTUDIO POR CADA HIJO MENOR DE 18 AÑOS DURANTE 12 MESES POR FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y/O INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE
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100.000
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200.000
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300.000
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AMPARO DE INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR ACCIDENTE- DEDUCIBLE 5 DÍAS
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500.000
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1.000.000
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1.500.000
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PRIMA ANUAL POR PERSONA
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239.469
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478.938
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699.800
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| CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD |
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| Sí, acepto las condiciones
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