| Solicitud de Seguro de Moto |
Mediante este formulario puede efectuar la solicitud del seguro de su moto. Diligencie la información solicitada
Cualquier inquietud favor comunicarse al telefóno (1)8051635 |
DATOS PERSONALES
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Nombre(s) *
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Apellidos *
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Documento de Identidad *
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N° Documento
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Número de documento de identificación
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Actividad *
Actividad Económica
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Dirección *
Dirección de Residencia
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Teléfono *
Teléfono de Residencia o Celular
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Email *
Email Personal
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Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) *
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Ciudad *
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Departamento *
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Vendedor
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DATOS DE LA EMPRESA |
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Nombre *
Nombre de la Empresa donde labora o Empresa Personal
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Actividad *
Actividad económica de la Empresa
(empleado) o Negocio personal (independiente)
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Años en Ella *
Número de años que lleva en la Empresa (ya sea empleado o independiente )
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Dirección
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Dirección Comercial
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Teléfono *
Teléfono comercial
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Email
Email Comercial
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DATOS DE LA MOTO
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Marca *
Marca de la Moto (Suzuki, Yamaha, etc)
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Modelo *
Modelo de la moto (Fazer , DL, GS, TDM, etc)
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Cilindraje *
Cilindraje de la moto (500, 600, 650, 1000, etc)
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Año *
Año de la Moto (AAAA)
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Placa *
Placa de la Moto
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Número de motor *
Número de motor
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Número de chasis *
Número de chasis
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